Seis erros no envio da guia TISS que viram glosa certa

Boa parte das glosas administrativas nasce antes do faturamento, em falhas simples de conferência na recepção, agenda ou guia. Este roteiro mostra como corrigir essas rotinas para reduzir erros que causam glosa já no próximo fechamento.

1. Não conferir a elegibilidade na data do atendimento

Elegibilidade é a confirmação de que o beneficiário está ativo no plano, tem direito ao atendimento naquela rede e cumpre as regras de cobertura aplicáveis. A carteirinha apresentada pelo paciente não substitui essa consulta, pois pode haver cancelamento, troca de plano, carência, bloqueio ou alteração cadastral.

O erro acontece quando a clínica consulta a elegibilidade dias antes, mas não repete a verificação no dia do atendimento. Também ocorre quando a recepção confere apenas o nome e o número da carteirinha, sem registrar o protocolo ou a resposta da operadora.

Para aprofundar: Padrão TISS da ANS na prática.

A consequência pode aparecer como guia recusada por beneficiário inativo, produto não coberto ou prestador não habilitado para aquele plano. Mesmo que o atendimento tenha sido realizado corretamente, o faturamento precisará corrigir a situação ou cobrar particular do paciente, conforme o contrato e a política da clínica.

Ajuste de rotina na recepção

A consulta deve ser parte do check in, antes de o paciente ser encaminhado ao profissional. A equipe precisa registrar a confirmação no prontuário ou no sistema de gestão, com data, horário e número de protocolo quando a operadora disponibilizar essa informação.

Use este fluxo:

1. Solicite carteirinha e documento com foto no primeiro atendimento e quando houver mudança cadastral.
2. Consulte a elegibilidade no portal, aplicativo, sistema integrado ou canal indicado pela operadora.
3. Confirme plano, validade, abrangência, necessidade de senha e cobertura do procedimento agendado.
4. Registre a confirmação e informe o paciente se houver pendência antes da execução.
5. Encaminhe ao faturamento os atendimentos que exigem acompanhamento especial.

O trabalho costuma levar poucos minutos por paciente. O custo operacional é menor do que descobrir a inconsistência depois que o lote já foi enviado.

2. Pedir autorização fora do prazo ou executar procedimento diferente

A autorização prévia convênio é comum para exames, terapias seriadas, procedimentos de maior complexidade e alguns tratamentos odontológicos. Cada operadora e contrato definem quais itens exigem senha, por quanto tempo ela vale e quais documentos são necessários.

Dois erros recorrentes merecem atenção. O primeiro é solicitar a autorização depois do atendimento, quando a operadora exige aprovação anterior. O segundo é executar ou faturar um procedimento diferente daquele autorizado, ainda que seja parecido ou tenha o mesmo objetivo clínico.

A senha vencida é outro problema frequente. Uma autorização pode ter sido válida no dia da liberação, mas já estar expirada na data da sessão, exame ou procedimento. Não basta copiar o número da senha para a guia, é necessário validar sua vigência e o saldo autorizado.

A agenda deve mostrar, de forma visível, se o paciente tem autorização válida, quantas utilizações restam e até quando. O faturamento precisa fazer uma segunda conferência entre senha, guia e procedimento realizado. Essa dupla checagem evita enviar uma conta que já nasceu incompatível.

3. Enviar código diferente da tabela contratada

O código usado no preenchimento da guia TISS precisa corresponder ao procedimento executado e à tabela acordada entre clínica e operadora. Em clínicas médicas, isso pode envolver tabelas próprias, referências contratadas ou atualizações negociadas. Em odontologia e fisioterapia, a atenção também vale para nomenclaturas, combinações e regras específicas do contrato.

Um erro comum é usar o código que aparece no sistema porque ele existia em uma versão antiga da tabela, embora a operadora tenha alterado descrição, valor, exigência de autorização ou forma de cobrança. Outro é o profissional registrar um procedimento em linguagem clínica e o faturista escolher um código aproximado, sem validar a regra contratual.

Isso gera divergência de código, valor ou cobertura. A glosa pode ser total ou parcial, e a correção posterior nem sempre é aceita se o prazo de recurso já estiver apertado.

O que atualizar no sistema e no cadastro interno

A clínica não precisa trocar seu sistema de gestão para organizar esse ponto. Precisa manter a tabela vigente da operadora cadastrada e ter um responsável por tratar comunicados de reajuste, inclusão, exclusão ou mudança de regras.

Mantenha estes controles:

• tabela contratada por operadora e plano, com data da última revisão;
• cadastro dos procedimentos efetivamente realizados pela clínica;
• orientação de vínculo entre descrição clínica e código faturável;
• alerta para códigos sem preço, desativados ou que exigem senha;
• histórico dos comunicados recebidos das operadoras.

Quando houver dúvida, não escolha o código por semelhança. Suspenda o envio daquela guia, consulte o contrato, o portal da operadora ou o canal de suporte e registre a orientação recebida. Esse cuidado concentra esforço em exceções, em vez de transformar o mês inteiro em retrabalho.

4. Deixar campos obrigatórios em branco ou inconsistentes

O preenchimento da guia TISS exige coerência entre identificação do beneficiário, data, profissional, procedimento, diagnóstico ou indicação clínica quando aplicável, assinatura e demais informações exigidas pela operadora. Um campo vazio pode parecer detalhe, mas impede a auditoria de relacionar o atendimento à cobrança.

Entre os problemas mais frequentes estão assinatura do beneficiário ausente, dados incompletos do profissional executante e falta de indicação clínica. Há também assinaturas coletadas em local incorreto, identificação de um profissional na guia e execução registrada por outro, além de datas incompatíveis com a autorização.

A assinatura deve seguir o modelo aceito pela operadora e pela modalidade de atendimento. Se houver recusa do paciente, impossibilidade de assinatura ou atendimento remoto quando permitido, a clínica deve aplicar o procedimento específico previsto no contrato e guardar a evidência adequada. Não é seguro improvisar justificativas depois da glosa.

Para medir isso no seu caso, use o ranking de causas de glosa da Deglosa.

Conferência antes de fechar o lote

Crie uma fila de pendências no faturamento. Toda guia com campo incompleto deve voltar para quem pode corrigir a origem, como recepção, profissional ou coordenação, antes de entrar no lote.

A conferência final deve incluir:

• identificação e elegibilidade do beneficiário;
• data do atendimento e data da autorização, quando existente;
• profissional executante e dados cadastrais corretos;
• código, quantidade e valor conforme contrato;
• indicação clínica, pedido ou laudo quando exigidos;
• assinatura, anexos e demais evidências necessárias.

Esse controle pode ser feito com checklist no sistema ou planilha compartilhada. O importante é definir quem confere, quem corrige e até que horário a pendência precisa retornar.

5. Faturar mais sessões ou itens do que o autorizado

Em fisioterapia, a autorização normalmente delimita quantidade de sessões, período de realização e, em alguns casos, modalidade ou procedimento. Se foram liberadas dez sessões, a décima primeira não deve seguir automaticamente para o mesmo lote. Ela precisa de nova autorização ou de tratamento conforme a orientação da operadora.

Na odontologia, é preciso relacionar o procedimento ao dente e à face corretos quando essa identificação for exigida. Cobrar procedimento em elemento dentário diferente do registrado, repetir uma face já faturada ou enviar quantidade incompatível com o plano de tratamento cria inconsistência facilmente identificável na auditoria.

O problema nem sempre é erro de digitação. Muitas vezes, a agenda continua aberta para novas sessões porque ninguém atualizou o saldo da autorização. Em odontologia, o registro clínico pode estar correto, mas a informação chega incompleta ao faturamento.

Ajuste na agenda e no prontuário

Para fisioterapia, cadastre cada sessão realizada e reduza o saldo da autorização no mesmo dia. Ao atingir o limite, a agenda deve exigir nova validação antes de confirmar continuidade.

Para odontologia, padronize o registro do elemento dentário, face, procedimento executado e data. O faturista não deve deduzir essa informação a partir de anotações vagas. Se o prontuário não permite identificar o que foi feito, a guia não está pronta para faturar.

6. Enviar o lote após a janela de fechamento

Cada operadora define calendário, prazos de envio, competência e regras para lote complementar. Quando a clínica perde a janela, a conta pode migrar para a competência seguinte, atrasar o recebimento ou ser recusada conforme a regra contratual.

Leitura complementar: Mudanças na auditoria de contas médicas.

Esse erro costuma ocorrer porque a equipe deixa para revisar todas as guias no último dia. Qualquer pendência de assinatura, senha, código ou anexo passa a ameaçar o fechamento inteiro.

A competência é o período em que a operadora considera o faturamento para processamento e pagamento. Ela não é necessariamente igual ao mês em que o atendimento ocorreu. Por isso, a clínica deve acompanhar o calendário específico de cada convênio, inclusive operadoras regionais.

Organize o fechamento em etapas:

1. Faça prévia semanal das guias pendentes.
2. Separe as pendências por tipo e responsável.
3. Reserve prazo interno anterior ao limite da operadora.
4. Envie o lote e salve protocolo ou comprovante de transmissão.
5. Confira se o status recebido confirma aceitação do arquivo.

Não espere o último dia para descobrir rejeições de arquivo ou inconsistências cadastrais. A rotina semanal reduz o volume de correção urgente e dá tempo para resolver exceções.

Conclusão

Para saber como evitar glosa na clínica, comece pelos seis controles que estão ao alcance da operação: elegibilidade no dia, senha válida, código contratual atualizado, guia completa, quantidade compatível e lote enviado dentro do calendário. A revisão exige disciplina entre recepção, agenda, profissionais e faturamento, mas pode ser implantada sem contratar consultoria.

Quando uma glosa ainda acontece, a Deglosa entra depois do envio da guia, identificando o motivo, explicando a pendência e organizando o recurso pronto para protocolar dentro do prazo. Para avaliar a aplicação na rotina da sua clínica, peça uma demonstração.

Este conteúdo é assinado por Jimenez Julien, editor do Deglosa.