Como montar o recurso de sessões de fisioterapia glosadas

Uma glosa de sessões de fisioterapia pode misturar erros corrigíveis de documentação com cobranças que realmente excederam a autorização do convênio. O recurso precisa separar essas situações para contestar apenas o que tem sustentação clínica, operacional e documental.

Entenda o caso fictício antes de recorrer

Considere o caso fictício da Clínica Movimento, credenciada em uma operadora regional. A paciente recebeu autorização de sessões de fisioterapia para tratamento de dor lombar, vinculada a uma guia de solicitação e a um número de autorização informado pela operadora.

A clínica realizou 12 atendimentos e enviou a cobrança pelo sistema habitual. No demonstrativo de pagamento, oito sessões foram pagas, duas foram glosadas por ausência de evolução do paciente e duas por quantidade acima da autorização de sessões convênio.

Para aprofundar: Mudanças na auditoria de contas médicas.

O valor fictício de cada sessão era de R$ 75. Portanto, a clínica precisa analisar R$ 300 glosados, mas não deve tratar as quatro sessões como um único problema. As duas sessões com evolução registrada podem ter base para um recurso de glosa fisioterapia. Já as sessões executadas sem autorização adicional exigem uma avaliação mais criteriosa.

A glosa de sessões de fisioterapia ocorre quando a operadora recusa total ou parcialmente a cobrança. O motivo pode estar no limite autorizado, na falta de documentos, em inconsistência entre guia e prontuário ou em critérios próprios previstos no contrato e no manual de faturamento da operadora.

Confira o demonstrativo antes de preparar o recurso

O demonstrativo de pagamento é o ponto de partida. Não monte o recurso apenas com base no que a clínica acredita ter enviado ou no número de sessões feitas pelo fisioterapeuta.

Crie uma conferência simples, relacionando cada atendimento à guia, à autorização, ao valor cobrado e ao motivo informado pela operadora. Se o demonstrativo trouxer códigos de glosa, consulte o manual ou canal de atendimento da operadora para confirmar a descrição do código.

A conferência deve responder a quatro perguntas objetivas:

• Qual é o número da guia faturada e qual competência foi analisada.
• Quantas sessões estavam autorizadas e em qual período.
• Quais datas de atendimento foram efetivamente pagas, glosadas ou recusadas.
• Qual foi o valor unitário e o valor total glosado por motivo.

Também confira se houve divergência entre a data da sessão, a data da autorização e a data de validade informada pela operadora. Uma autorização pode ter quantidade correta, mas estar vencida na data do atendimento. Esse detalhe muda a estratégia do recurso.

Reúna os documentos que sustentam a contestação

Para as sessões glosadas por ausência de evolução, o documento central é a evolução do paciente fisioterapia. Ela deve corresponder à data de cada sessão contestada e mostrar que houve atendimento, avaliação compatível e conduta profissional registrada.

Organize os anexos na mesma ordem em que as sessões aparecem no recurso. Isso reduz o trabalho de quem analisa e evita que uma evolução válida fique perdida em um arquivo extenso.

Para esse caso, prepare:

• Guia de solicitação ou guia relacionada ao atendimento faturado.
• Número de autorização e comprovante ou consulta que demonstre quantidade e vigência autorizadas.
• Demonstrativo de pagamento com os itens glosados destacados.
• Evolução assinada ou identificada pelo fisioterapeuta em cada sessão contestada.
• Ficha de comparecimento com assinatura do paciente, quando adotada pela clínica.
• Relatório do fisioterapeuta, quando necessário para contextualizar o plano terapêutico e a continuidade do tratamento.
• Comprovante de protocolo anterior, se a operadora já tiver solicitado complemento documental.

Não altere evoluções antigas para tentar corrigir a ausência de registro. Se houve erro de preenchimento, a clínica deve seguir sua política de prontuário e registrar eventual complementação de forma identificável, sem apagar a informação original. O prontuário precisa preservar rastreabilidade.

A assinatura do paciente na ficha de comparecimento ajuda a demonstrar presença, mas não substitui a evolução clínica. Da mesma forma, um relatório geral do tratamento não substitui necessariamente o registro individual das sessões, se esse for o documento exigido na análise.

Monte o texto do recurso de glosa fisioterapia

Cada operadora define canal, prazo, formulário e documentos aceitos para contestação. Algumas recebem recurso em portal, outras exigem planilha, documento padronizado ou anexos específicos. Consulte o prazo no demonstrativo, no portal do prestador ou no contrato, porque perder o prazo pode encerrar a possibilidade de análise.

O texto não precisa ser longo. Deve permitir que o auditor localize a guia, as sessões contestadas, o motivo da contestação e os anexos que comprovam o atendimento.

Estrutura recomendada

1. Identifique a clínica, o beneficiário conforme permitido pelo canal da operadora, a guia, o lote, a competência e o número de autorização.
2. Informe as datas e os itens das sessões contestadas.
3. Repita o motivo de glosa apontado no demonstrativo.
4. Apresente a justificativa objetiva, ligada aos documentos anexados.
5. Liste os anexos e solicite a reanálise dos itens específicos.

Um modelo adaptável para as sessões 9 e 10 do exemplo seria:

Para tratar sessão como item conferível, veja a conferência por sessão e por guia da Deglosa.

Referente à guia nº [número da guia], autorização nº [número], contestamos a glosa das sessões realizadas em [data da sessão 9] e [data da sessão 10], apontada como ausência de evolução. As sessões foram efetivamente realizadas dentro do quantitativo autorizado. Seguem anexas as evoluções individuais assinadas pelo fisioterapeuta responsável, fichas de comparecimento e relatório assistencial que demonstra a continuidade do plano terapêutico. Solicitamos a reanálise dos dois itens, no valor unitário de R$ 75, conforme valor apresentado no demonstrativo de pagamento.

Evite justificativas genéricas, como “procedimento realizado” ou “solicitamos revisão”. Também não envie um recurso único afirmando que todas as sessões estavam corretas se parte delas excedeu a autorização. Isso enfraquece a contestação das sessões que têm documentação adequada.

Em termos de esforço, a tarefa costuma consumir mais tempo na localização de prontuários, assinaturas e autorizações do que na redação. Uma conferência organizada por guia e data permite montar o recurso com menos retrabalho e responder rapidamente a uma eventual solicitação de documentos adicionais.

O que fazer com sessões executadas sem autorização

No caso fictício, as sessões 11 e 12 foram glosadas por quantidade acima do autorizado. Antes de recorrer, a clínica deve verificar se existia uma extensão, nova autorização ou correção de saldo que não foi vinculada corretamente à cobrança.

Se houver nova autorização válida e as sessões estiverem dentro dela, o recurso deve anexar esse comprovante e explicar a vinculação correta. Pode ter ocorrido uma falha operacional no faturamento, como cobrança na guia errada ou uso de número de autorização desatualizado.

Se não houve autorização, a situação é diferente. A clínica deve avaliar o contrato com a operadora, as regras aplicáveis ao credenciado e o que foi informado ao paciente antes da continuidade do atendimento. Não é adequado presumir que o paciente deva pagar uma sessão que a clínica executou sem cobertura e sem orientação clara.

Insistir em sessões realmente sem autorização pode não valer o esforço quando não há documento que comprove cobertura, urgência reconhecida pela operadora ou falha comprovável no processo de autorização. Além de demandar tempo da equipe, um recurso sem base pode desviar atenção de glosas recuperáveis.

A decisão prática é separar os itens em três grupos:

Ajuste a rotina para não perder saldo de sessões

A melhor prevenção para glosa por quantidade é controlar o saldo de sessões autorizadas na agenda, não apenas no faturamento do fim do mês. A recepção, o fisioterapeuta e quem envia a cobrança precisam enxergar a mesma informação.

Leitura complementar: Calcular o custo da glosa não recorrida.

Para cada paciente de convênio, registre no controle interno:

• Número da autorização.
• Quantidade aprovada.
• Data inicial e data final de vigência.
• Sessões realizadas, faltas e saldo restante.
• Necessidade de solicitar continuidade antes da última sessão autorizada.
• Pendências de evolução ou assinatura antes do fechamento do lote.

O alerta deve ocorrer antes de agendar a última sessão disponível. Se o tratamento precisar continuar, a clínica ganha tempo para solicitar nova autorização e orientar o paciente sobre a situação de cobertura.

Outra rotina importante é a revisão diária ou semanal das evoluções. Esperar o fechamento do faturamento para descobrir que faltam registros torna a correção mais difícil, especialmente quando o prazo de recurso já está correndo.

Conclusão

Um bom recurso de glosa fisioterapia começa pela separação entre sessão autorizada e documentada, sessão com erro de faturamento e sessão sem autorização. Conferir o demonstrativo, organizar os documentos por data e usar uma justificativa objetiva aumenta a qualidade da contestação e evita recursos sem sustentação.

A Deglosa atua justamente depois do envio da guia, ajudando a identificar cada valor glosado, entender o motivo e preparar o recurso dentro do prazo. Para ver como isso pode se encaixar na rotina da clínica, peça uma demonstração.

Este conteúdo é assinado por Jimenez Julien, editor do Deglosa.